domingo, 29 de novembro de 2020

Consultório Copacabana

Agendamento de consultas:
clique na agenda online


  • Endereço: Rua Constante Ramos, 44 sala 908 - Copacabana.
Mapa e dicas de como chegar de carro ou metrô ao consultório - abaixo:


Estação Cantagalo do Metrô há apenas algumas quadras.
Esquina da Avenida Nossa Senhora de Copacabana e Rua Constante Ramos.
No prédio do Bistrô Cafeína.

quinta-feira, 14 de março de 2019

CONSULTAS DOMICILIARES



Agendamento de visitas Domiciliares - Diretamente com o médico: (21) 9987-8853 e 7751-1627

quarta-feira, 14 de março de 2012

Planos de saúde e pacientes internados (CTI e quartos)

CONSULTAS DE PLANOS DE SAÚDE E ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS: HOSPITAL PRONTOCOR - LAGOA

(consulte aqui os planos atendidos)

Agendamento de consultas:
Consultório Hospital Prontocor Lagoa - Tel (21) 3147-0142.

Consulte a localização clicando aqui.

quinta-feira, 1 de dezembro de 2011

Reunião de Equipe



Realizada reunião para discussão do diagnóstico de área, divisão de micro-áreas e protocolos de vacinação. Médico Renato Gama fecha SIAB de novembro com 136 atendimentos de demanda espontânea, mesmo antes do trabalho de visitação dos ACS.

quinta-feira, 16 de junho de 2011

Estudo relaciona Parkinson e melanoma

Um estudo publicado na revista “Neurology”, resultante da análise de vários trabalhos, revelou que as pessoas com doença de Parkinson têm um risco significativamente maior de desenvolver melanoma, o tipo mais perigoso e letal de cancro da pele.

Segundo Honglei Chen, cientista do Instituto Nacional de Ciências da Saúde Ambiental dos EUA e líder desta investigação, os estudos anteriormente realizados para relacionar ambas as doenças “não foram conclusivos”. Dadas estas incertezas, o grupo de cientistas quis explorar um grupo maior de estudos para verificar se a relação entre as patologias seria consistente.
A investigação baseou-se em 12 estudos, realizados entre 1965 e 2010, que analisavam a possível associação entre a doença de Parkinson e o melanoma. Na maioria das conclusões, o número de pacientes que sofria de Parkinson e de melanoma, ao mesmo tempo, não ultrapassava os dez casos, mas a análise global põe claramente em evidência a existência de uma relação entre as duas doenças.

O novo estudo verificou que os homens com a doença de Parkinson tinham o dobro da probabilidade de apresentar melanoma, em comparação com o restante da população, enquanto as mulheres na mesma situação foram 1,5 vezes mais propensas. Não foi encontrada, porém, uma relação clara entre Parkinson e cancro da pele do tipo não-melanoma.

"Os pacientes que sofrem de Parkinson têm em geral menos riscos de contrair um cancro, em particular os relacionados com o tabagismo, mas podem ter um risco maior de melanoma", resumiu Honglei Chen, acrescentando que "uma das explicações possíveis para esta relação entre Parkinson e melanoma é que as duas doenças podem ter em comum factores de risco genéticos ou ambientais”. O investigador sublinhou também que, “no entanto, o conhecimento desta ligação é muito preliminar”.

Fonte: Ciência Hoje

Vitamina D traz resultados positivos na prevenção de doenças

Fundamental para a saúde e fácil de ser adquirida, a vitamina D pode prevenir inúmeras doenças. Sua reposição não depende de muito esforço, bastando ficar exposto ao sol, em média, 20 minutos por dia.

Cícero Coimbra, neurologista e professor do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo), realiza pesquisas sobre os benefícios da vitamina D nos casos de esclerose múltipla.

“Durante as pesquisas, pude perceber que a maioria das pessoas que tem o problema está com níveis de vitamina D inferiores aos da avaliação normal; quanto mais baixo for o nível de vitamina D, mais grave é a doença, e a documentação de uma dada quantidade de vitamina D já provoca redução de mais de 50% das crises”, finaliza o médico.

O especialista afirma que, além da esclerose múltipla, a substância pode prevenir doenças como 17 variedades de câncer, derrame, hipertensão, espondilite, artrite, vitiligo, diabetes, depressão, osteoporose, psicológicas, entre muitas outras.

Segundo Coimbra, a maneira mais fácil e eficaz de adquirir essa rica vitamina é tomar sol no início da manhã ou no final da tarde, quando os raios ultravioletas não estão tão fortes.

“É importante ter em mente que o resultado não é o mesmo com o sol do meio-dia, que provoca câncer de pele”, orienta o médico.

Existem outras formas de garantir a substância. Alimentos como óleo de peixes, laticínios, gema de ovo, azeite de oliva, cereais integrais e frutas secas têm doses de vitamina D. Suplementos também são uma opção, mas só devem ser consumidos sob orientação médica.


Redação: Gabriel Medeiros
Fonte: EBand

Pergunta de Webletor sobre dificuldade de concentração

Bom dia sou Policial militar do estado de Pernambuco e estundante do curso de Bacharelado de Enfermagem, tenho 32e moro na cidade de caruaru, queria tirar uma duvida ou se puder me ajudar. Tenho uma vida corrida, ou seja, trabalho todos os dias de seg. a sex. e as vezes ainda trabalho no sábado a noite, e na semana que trabalho todos os dias quando largo por volta de 3 a 4 horas venho da cidade que trablaho e chego exausto, pois me acordo todos os dias de 6 horas independente se é feriado ou não, devido a isso não sei ao certo, não tô conseguindo me concentrar , decorar ou are mesmo associar o aprendizado, estudo muito me dedico ao maximo ao meu curso mas quando to estudando por exemplo se eu tiver um questionário ou um pequeno texto mesmo que eu estude durante 1 hora, logo depois se passar um pouco de tempo não lembro mais oq eu estudei e como meu curso e puxado como na cadeira de anatomia que é demais vc entender um pouco os sistemas. Antes eu posso falar dessa forma que eu engolia o livro agora não consigo nem comer uma folha de estudo. Aguardo uma resposta.

Prezado M.,
Agradeço por sua interação conosco por meio do site. Fico especialmente feliz por ter notícias vindas de Caruaru. Tive oportunidade de trabalhar como voluntário do Ministério da Saúde em Pernambuco quando da enchente no ano passado. Cheguei a levar pacientes de Barreiros e Palmares em ambulância do SAMU para o Hospital Regional de Caruaru, quando conheci rapidamente esta bela cidade.
Não é de se admirar sua fadiga. Sua proporção trabalho/ repouso está seriamente comprometida. Sabemos do desafio que consiste o trabalho com segurança pública e o estudo numa carreira tão complexa como a enfermagem.
A receita de sua melhora não seria somente de medicamentos. Férias, lazer e repouso precisam ser cogitados. Algumas corporações oferecem licenças ou horários especiais de trabalho para estudantes em sua situação.
Medicamentos naturais como Gingko biloba podem ajudar e podem ser comprados sem receita médica.
Fico à sua disposição para dúvidas adicionais.
Att,
Renato Gama.

quarta-feira, 8 de junho de 2011

Neuropatia diabética: interpretando o novo consenso| Medcenter Medscape

Autor: Charles E. Argoff, MD

Olá, meu nome é Dr. Charles Argoff. Eu sou professor de neurologia e diretor do Centro da Dor da Faculdade de Medicina de Albany e do Centro Médico de Albany, em Nova Iorque. Acabei de voltar do encontro da Academia Americana de Neurologia no Havaí. Muitos de vocês devem saber que, nessa reunião, foram divulgadas de forma preliminar as diretrizes para o manejo da neuropatia diabética dolorosa, um grande esforço colaborativo envolvendo a Academia Americana de Neurologia e outras sociedades. Tenho orgulho de ter sido um membro da Subcomissão de Normas de Qualidade da Academia Americana de Neurologia por 6 anos e é importante entender como essas diretrizes foram desenvolvidas. Para aqueles que não sabem, a Academia Americana de Neurologia publicou um manual de como suas diretrizes são desenvolvidas, incluindo a forma como propostas devem ser apresentadas para um consenso.

Há uma forma muito completa, lógica e metódica na qual a literatura é revisada e avaliada com base na qualidade da evidência. Também há uma metodologia muito completa e lógica - ou pelo menos bem pensada - pela qual os tratamentos são classificados, em termos de "deve ser oferecido", "provavelmente não deve ser considerado" e assim por diante. Qual é o nível de evidência existente para tornar esta uma recomendação forte ou menos forte? Isso é inédito, porque quando estive envolvido na publicação de outros consensos (e você pode verificar se procurar as diretrizes que foram publicadas na Mayo Clinic Proceedings em 2005 ou observar algumas das orientações que têm sido desenvolvidas pelo grupo de interesse em dor neuropática da Associação Internacional para o Estudo da Dor). Esses processos de planejamento do consenso eram diferentes e não seguiam esta abordagem. Isso não quer dizer que eles não foram bem pensados, mas eles são diferentes. Alguns de vocês, se estiverem familiarizados com as orientações da Academia Americana de Neurologia, podem se perguntar como a única medicação que recebeu um nível A de evidência foi a pregabalina.

Algumas das medicações que haviam recebido o mais alto nível de recomendação em outros consensos, como a oxicodona de liberação controlada, a morfina de liberação prolongada, a duloxetina, e os antidepressivos tricíclicos, por exemplo, receberam um nível B de recomendação. De acordo com o processo de planejamento da Academia Americana de Neurologia ,para o consenso, se um estudo apresentou uma taxa de abandono, por qualquer razão, de mais de 20%, sua qualidade é rebaixada em 1 nível. Para ter um nível A de recomendação, você deve ter dois estudos de alta qualidade mostrando os benefícios do tratamento. A duloxetina, por exemplo, tinha três estudos classe I, mas dois deles tiveram as taxas de abandono de mais de 20%. Esses dois estudos foram rebaixados para um nível inferior e assim a recomendação também teve que ser menos forte. Na prática clínica, o que importa no final do dia é que temos opções com as quais podemos tratar as pessoas.

A impressão causada pelo consenso da Academia Americana de Neurologia pode não refletir o fato de que você ainda tem uma grande variedade de tratamentos clínicos disponíveis, (bem como tratamentos não-médicos), ao considerar o tratamento para quem tem neuropatia diabética dolorosa. A mensagem principal não deve ser de que apenas uma medicação vá ser eficaz para todas as pessoas, mas sim, deve-se considerar o contexto clínico ao usar essas diretrizes. A verdade é que não temos muitos estudos comparativos, não temos muitos consensos que sejam capazes de nos dizer, com algum grau de certeza, que medicação vai funcionar para o indivíduo na sua frente no seu consultório em um determinado dia. Por favor, tome esse consenso pelo que ele é. Ele é muito forte e tem todo um contexto e embasamento na forma em que foi desenvolvido, mas no final das contas, ainda somos médicos e temos que usar nosso melhor julgamento clínico e a melhor evidência disponível juntos. Obrigado.


Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and electrodiagnostic medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2011 Apr 11.

Professor, Department of Neurology, Albany Medical College; Director, Comprehensive Pain Program, Albany Medical Center, Albany, New York


Fonte: Neuropatia diabética: interpretando o novo consenso| Medcenter Medscape

sábado, 4 de junho de 2011

Agenda da semana

Prezados webleitores,

Agradeço pelos acessos e participação por meio de comentários e telefonemas.
Durante esta semana estive em curso de especialização em Medicina Intensiva (sexta e sábado) e viajo na madrugada de sábado para domingo para Tangará da Serra, para uma semana de consultas.
Alguns comentários demoraram um pouco a ser moderados devido ao curso, mas já estão disponíveis.
Sobre o local de atendimento, informo que está sendo feito na Clínica Carlos Bacelar, próximo à estação São Francisco Xavier do Metrô do RJ.
Retorno sábado ao RJ.

Grande abraço a todos!
Renato Gama.

terça-feira, 31 de maio de 2011

Pergunta de Webletora sobre convulões em crianças

Mãe A.P.F.A.

BOA TARDE, EU GOSTARIA DE SABER UM POUCO SOBRE CONVULÇOES EM CRIANÇAS E QUAL É A MAIS GRAVE E SEUS SINTOMAS E SE TEM CURA.
TENHO UM FILHO DE 1 ANO E 1 MES E ELE JA TEVE 4 VEZES A PRIMEIRA VEZ FOI COM FEBRE, ELE TEVE 2 NO MESMO DIA A SEGUNDA VEZ FOI SEM FEBRE TEVE 2 TAMBEM NO MESMO DIA EM HORARIOS DIFERENTES.
DA SEGUNDA VEZ ACREDITO Q FOI POR NERVOSISMO, POIS ELE FEZ EXAME DE SANGUE E FICOU MUITO NERVOSO E MAIS OU MENOS UMAS 4 HORAS DEPOIS ELE TEVE A PRIMEIRA CRISE. ME AJUDE, POIS PRECISO SABER MAIS SOBRE O ASSUNTO.
GRATA DESDE JÁ.


Prezada Sra. A. P.,

As convulsões são sintomas de doenças, e não doenças. Podem surgir como manifestação de várias enfermidades, umas mais graves, outras nem tanto. Das menos graves, temos as convulsões febris benignas da infância, que podem ocorrer até em torno de 5-6 anos, sempre acompanhada de febre. Boa parte das vezes as convulsões desaparecem espontaneamente a partir desta idade. Em outros casos, podem ser sintomas de uma epilepsia, e estas epilepsias também são um grupo de síndromes com gravidades e prognósticos diversificados, algumas delas com carater benigno, facilmente controláveis por medicamentos, outras com gravidade maior, acompanhando-se de outras manifestações e de dificil controle com medicamentos.
Sugiro a investigação cuidadosa de seu filho por profissional especializado com objetivo de determinar qual destas síndromes convulsivas o acomete, para ser possível o início do tratamento específico e quais as perspectivas de cura (prognóstico).

Att,
Renato Gama
CRM-MT 4217
CRM-RJ 52 60730-1

domingo, 24 de abril de 2011

Interrupções prejudicam memória de curto prazo em idosos

A capacidade de realizar mais de uma tarefa ao mesmo tempo cai à medida que envelhecemos. Agora, uma nova pesquisa publicada pelo Proceedings of the National Academy of Sciences aponta que o motivo não é o excesso de funções, e sim as distrações que ocorrem entre uma atividade e outra. Lidar com múltiplas tarefas envolve a memória de curta duração, responsável por definir e manter determinada informação em um período de tempo. Essa memória, chamada de memória de trabalho, é a base de todas as operações mentais – desde decorar um número de telefone ou manter o ritmo de uma conversa até realizar funções complexas como raciocinar ou aprender. Para averiguar como esses processamentos se dão em idosos e qual o impacto das distrações, o neurocientista Adam Gazzaley, da Universidade da Califórnia comparou a memória de um grupo de jovens com idade média de 24,5 anos com a de idosos com idade média de 69,1 anos. Os voluntários tinham de observar uma cena e fixá-la por 14,4 segundos. Durante o período entrava a imagem de um rosto e os participantes deveriam determinar o sexo e a idade estimada da pessoa. Em seguida, era pedido que eles se lembrassem da cena inicial. Durante todo o experimento as atividades de circuitos e redes neurais foram analisadas por meio de ressonância magnética. Resultados: em geral os jovens conseguiram restabelecer a conexão com a rede da memória após a interferência, desligando-se da imagem que apareceu no meio do teste. Já os mais velhos, em média, tiveram dificuldade tanto para se desligar da interrupção como para restabelecer a rede associada à memória da cena original. Os exames de ressonância mostraram que quando os idosos eram interrompidos o processo de fixação da memória dava lugar ao processamento da nova tarefa. “Observamos que a capacidade do cérebro de ignorar informações irrelevantes cai com a idade. Esse é um fato importante a considerar, uma vez que vivemos em um meio em que há cada vez mais interferências e exigências”, disse Gazzaley.

Fonte: Viver Mente e Cérebro

Tamanho do cérebro pode estar relacionado a desenvolvimento de Alzheimer

Washington (EUA) - Uma pesquisa traz esperança para a prevenção do mal de Alzheimer. Pesquisadores da Escola Médica de Harvard observaram por um período de sete a onze anos o cérebros de diversos voluntários. Eles não apresentavam nenhum tipo de problema de memória no início do estudo.

Foto: Reprodução Internet
Comparação entre o cérebro sadio (esquerda) e o com Alzheimer (direita) | Foto: Reprodução Internet

De acordo com a conclusão da pesquisa, divulgada nesta semana em uma revista da Academia Americana de Neurologia, 55% dos voluntários que tinham cérebros menores no início da pesquisa desenvolveram a doença. Enquanto isso, nenhuma pessoa do grupo de pessoas com tamanhos maiores avançou para o quadro de enfermidade. O Alzheimer também avançou em 20% dos colaboradores que tinham cérebros considerados de tamanho médio.

Desta forma, os pesquisadores concluíram que pessoas com cérebros menores têm três vezes mais propensão a desenvolver o Alzheimer os 10 anos seguintes do que aqueles com áreas maiores. Assim, o estudo pode contribuir para a prevenção da doença.

Fonte: O Dia

Identificada a região do cérebro responsável pela vergonha

De acordo com o portal G1, uma pesquisa apresentada num encontro da Academia Norte-americana neurologia de localizou a região do cérebro responsável pelo sentimento de vergonha: “córtex cingulado anterior pregenual”.

Os participantes do estudo foram filmados cantando e depois tiveram de assistir ao vídeo. O nível de vergonha que eles sentiam era medido pelas expressões faciais e por fatores fisiológicos, como o suor e os batimentos cardíacos. Em seguida, foram submetidos a exames de ressonância magnética para fazer o mapeamento do cérebro.

A importância médica da descoberta está no fato de que a região se atrofia no caso de doenças neurodegenerativas – grupo de doenças que inclui, entre outros, os males de Parkinson e Alzheimer. “Essa região do cérebro previu o comportamento”, afirmou Virgina Sturm, professora da Universidade da Califórnia em São Francisco, autora do estudo. “Quanto menor for a região, menos vergonha a pessoa sente”, explicou.

Saber que as pessoas perdem a capacidade de sentir vergonha e qual parte do cérebro comanda essa capacidade pode sugerir modos de diagnosticar mais cedo certas doenças neurodegenerativas.

“Não é que eles não tenham nenhuma reação emotiva, mas pacientes com perda nessa região do cérebro parecem perder mais emoções sociais complexas”, esclareceu Sturm.

Fonte: Portal G1

Estou em Tangará da Serra

Meus prezados amigos e clientes,
Estou em Tangará até o dia 6 de maio.
Neste período, pretendo fazer consultas no posto de saúde durante a manhã e no consultório à tarde.
Lembrando que o novo endereço em Tangará é na Clínica MGA, na Avenida Tancredo Neves, em frente à Clínica de Fraturas - Dr. Francisco Canhoto.
Aos clientes do Rio, estou à disposição pelo telefone celular de MT para esclarecimento de qualquer dúvida.
Grande abraço a todos!!

quinta-feira, 10 de setembro de 2009

Pressão alta é relacionada a problemas de memória na meia-idade

A hipertensão pode levar a infarto, acidente vascular cerebral e insuficiência renal terminal. E, de acordo com pesquisa publicada na revista Neurology, da Academia Americana de Neurologia, também está ligada à maior propensão de desenvolver déficit cognitivo (de conhecimento) e problemas de memória e de habilidade de pensamento em quem está na meia-idade.

O estudo envolveu cerca de 20 mil pessoas a partir de 45 anos que nunca haviam tido um AVC ou mini-AVC. Desse total, 49,6% tomavam medicamentos para pressão alta e 7,6% apresentaram prejuízo cognitivo.

Os resultados apontam que a pressão diastólica elevada (menor número da leitura da pressão) leva ao enfraquecimento de pequenas artérias do cérebro, o que pode resultar no desenvolvimento de áreas de lesão cerebral. Para cada aumento de 10 pontos na leitura, as chances de ter problemas cognitivos se mostraram 7% mais altas.

"É possível que, com a prevenção ou o tratamento de pressão alta, nós poderíamos evitar o prejuízo cognitivo, que pode ser um precursor para a demência", disse o autor do estudo, Georgios Tsivgoulis, da Universidade do Alabama em Birmingham e membro da Academia Americana de Neurologia, ao site Science Daily.

Os cientistas avisam que mais pesquisas são necessárias para confirmar a relação entre hipertensão e os problemas cognitivos.

Hipertensão

Os adultos são os mais atingidos pela hipertensão - cerca de 30%, como informa a Sociedade Brasileira de Hipertensão. Mais de 50% das pessoas na faixa da terceira idade têm pressão alta. No Brasil, a doença é responsável por 40% dos infartos, 80% dos acidentes vasculares cerebrais e 25% dos casos de insuficiência renal terminal.

As dicas de prevenção e controle da patologia são manter uma alimentação equilibrada, evitar a obesidade e o sedentarismo, medir a pressão pelo menos uma vez por ano, reduzir o consumo de álcool (se possível, abandoná-lo), deixar de lado o tabagismo e não se estressar. Vale lembrar que os hipertensos não podem parar o tratamento, que é para a vida toda.

fonte: Terra

Uma infecção pode duplicar a perda de memória na doença de Alzheimer

Apanhar uma constipação, sofrer um problema no estômago ou qualquer outro processo de infecção pode aumentar a perda de memória nas pessoas que sofrem de doença de Alzheimer. Até as nódoas negras causadas por uma queda podem ser prejudiciais, diz um grupo de investigadores do Reino Unido

Os investigadores acompanharam 222 pessoas com doença de Alzheimer (DA) e uma média de 83 anos de vida durante seis meses. No início do estudo e noutras três ocasiões ao longo do semestre, foram realizadas análises sanguíneas que registaram a presença de uma proteína envolvida nos processos inflamatórios e foram também testadas as capacidades cognitivas deste grupo de indivíduos. Um total de 110 pessoas teve uma infecção ou sofreu um ferimento durante a realização do estudo. Os doentes feridos tiveram o dobro da perda de memória.

No estudo percebeu-se que os doentes vítimas de problemas respiratórios, gastrointestinais e outras infecções ou que simplesmente tinham nódoas negras ou outros ferimentos causados por quedas tinham níveis mais elevados do factor de necrose tumoral alfa e eram mais susceptíveis à perda de memórias e outros danos cognitivos do que os doentes com baixos níveis da proteína e sem registo de infecções.

As pessoas que tinham grandes quantidades de proteína no sangue no início do estudo, uma situação clínica que poderia ser causada por um processo inflamatório crónico, tiveram uma perda de memória quatro vezes superior aos doentes que, na mesma altura, registaram valores baixos do factor de necrose tumoral alfa. E nos casos em que se somou uma nova infecção aos elevados valores já registados a perda de memória foi dez vezes superior, quando comparado com o grupo livre de infecções durante os seis meses do estudo.

"Podemos especular que as pessoas que sofrem um declínio mais rápido das suas capacidades cognitivas são mais susceptíveis a infecções e ferimentos, mas não encontrámos nenhuma prova que sugira que as pessoas com uma demência mais grave sofrem mais infecções e ferimentos no início do estudo", afirmou Clive Holmes, MRCPsych, investigador da University of Southampton no reino Unido e autor do artigo publicado hoje na revista da American Academy of Neurology. "É necessário investigar mais e melhor o papel do factor de necrose tumoral alfa no cérebro, mas é possível que a redução deste níveis [com inibidores] seja benéfica para as pessoas com doença de Alzheimer", acrescentou.

Lançada campanha sobre esclerose múltipla

  • Segundo especialistas, dificuldade no diagnóstico é um dos principais problemas. A esclerose múltipla atinge principalmente pessoas entre 15 e 45 anos

Diferente do que muitos pensam, a esclerose múltipla não é predominantemente uma doença da terceira idade. Ao contrário, ela acomete principalmente jovens entre 15 e 45 anos de idade. Essa é uma das mensagens deflagradas pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) para a Campanha Nacional de Conscientização sobre Esclerose Múltipla, que começou no dia 30 de agosto.

Segundo Antônio Pereira Gomes Neto, coordenador nacional da campanha e vice-coordenador do Departamento de NeuroImunologia da ABN, a associação da doença com a velhice é comum porque muitos ligam o processo degenerativo com senilidade. Mas, o médico explica que a esclerose múltipla é uma doença autoimune que ataca principalmente o sistema nervoso central: cérebro e medula. O organismo produz anticorpos e eles atacam o corpo. Ocorre uma reação inflamatória e desmielinizante, ou seja, a bainha de mielina - camada lipoproteica que envolve a fibra nervosa (axônio) - é degradada pelos anticorpos. Normalmente, essa bainha age tornando a transmissão do impulso nervoso mais rápida. Com a degeneração dessa estrutura, há interrupção da transmissão do impulso nervoso e a doença vai gerando lesões tanto na mielina quanto no próprio axônio.

A esclerose múltipla é uma doença que progride. “No início há muita inflamação, porém a degeneração também ocorre. Com o avançar da doença, a inflamação torna-se menor, mas a degeneração permanece”, disse Antônio. Embora sua causa não tenha sido esclarecida, os pesquisadores acreditam que ela possui um componente genético e ambiental. Há ainda uma suspeita de que possa ser causada por vírus. “Estudos demonstram que o tabaco pode ter ligação na gênese e na evolução da doença”.

De acordo com Antônio, a doença atinge mais mulheres do que homens em uma proporção de três para um. “Relatos da doença em negros são pouco frequentes. Em índios, não há relatos”, ratificou. Observando a distribuição da doença no mundo, nota-se que na África e na América Latina a incidência é baixa. Já países do hemisfério norte possuem um maior número de casos. Segundo o médico, estudos revelam que no Brasil o Nordeste possui menor incidência da doença do que a Sul e a Sudeste. (da Agência Notisa)


Atenção aos sinais da doença

Um dos grandes problemas quando se fala em esclerose múltipla é o diagnóstico. Isto porque clinicamente o paciente pode apresentar qualquer sintoma neurológico, o que causa confusão com diferentes enfermidades. Porém, Antônio Pereira Gomes Neto, vice-coordenador do Departamento de NeuroImunologia da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), destaca alguns quadros que são mais comuns: dormência, fraqueza nos membros, diminuição da visão, diplopia, desequilíbrio e vertigem.

Já sinais como demência, convulsões, ataxia, cefaléia, movimentos involuntários, dificuldade de deglutição também podem ocorrer, entretanto, Antônio ressalta que são muito menos frequentes. “Demência, por exemplo, é mais observada em casos de esclerose múltipla mais graves e mais evoluídos. Já convulsões são bem raras”, destaca.

O médico disse que o sinal de Lhermitte frequentemente está presente em pacientes com a doença. “É aquela sensação de choque na coluna quando gira a cabeça. Ás vezes pode ser dolorido”, explicou. Além disso, a esclerose múltipla pode levar a distúrbios esfincterianos e urinários, o que causa limitação funcional. Distúrbios sexuais e neuropsíquicos também podem ocorrer. “O paciente pode apresentar quadros de depressão, euforia e distúrbio do afeto. É comum ter um descontrole emocional alternando episódios de riso com choro em momentos inadequados”, afirmou.

Podem ocorrer ainda distúrbios cognitivos que refletem em dificuldade de atenção e concentração. “Frequentemente a função executiva é afetada. Já quadros como demência, afasia e alexia são bem raros”, ressaltou.

Outra característica é que pacientes costumam ser extremamente sensíveis à temperatura. “Boa parte não tolera altas temperaturas, sendo comum que o gatilho da doença se dê nessas épocas”, disse. A fadiga também é um sinal presente em 75% a 95% dos pacientes.


SAIBA MAIS

FORMAS EVOLUTIVAS DA DOENÇA

> As formas evolutivas da doença são remitente - recorrente; secundária - progressiva; secundária - progressiva com surtos e primariamente progressiva. A forma mais comum é remitente - recorrente que se caracteriza por surtos alternados por períodos de estabilização.

> Em dez anos, aproximadamente, metade dos pacientes desenvolve a
forma secundária - progressiva, onde há uma piora lenta e contínua da disfunção neurológica, sem intervalos de estab ilização. Cada paciente é atingido de forma diferente pela doença.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
> Atualmente, o diagnóstico da esclerose múltipla é feito através de exames de ressonância magnética, exames de liquor e testes de potenciais evocados. O diagnóstico também é realizado, porém, muitas vezes, o quadro é similar ao de outras doenças, como doenças reumatológicas.

> A ressonância magnética é um dos principais exames, pois ajuda a identificar pacientes que ainda apresentam poucos sintomas. “O diagnóstico precoce é muito importante, pois a doença quando não tratada leva a atrofia cerebral”, disse o médico Antônio Pereira Gomes Neto.

> A esclerose múltipla, assim como demais doenças autoimunes, até o momento não tem cura. Entretanto, Antônio destacou que há tratamento e este traz benefícios já comprovados cientificamente.

> Desta forma, o tratamento como lembrou Suely Berner, diretora da Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (Abem), melhora a qualidade de vida dos pacientes. Segundo Antônio, o tratamento é feito de duas formas: tratando surtos e tratando a doença.

> O custo da terapia, entretanto, é bem alto. Porém, segundo o médico, desde o final da década passada o Ministério da Saúde estabeleceu no Brasil protocolos com critérios diagnósticos e criou centros de referência. Dessa forma, uma vez que o paciente apresente um laudo seguindo os critérios que comprove a esclerose múltipla, ele pode receber tratamento gratuito.

> Há algumas novidades sobre o tratamento. O transplante autólogo de células tronco está sendo estudado, inclusive no Brasil. Entretanto, segundo Antônio não existem por enquanto indícios de que possa ser eficaz.

> A reabilitação com fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento psicológico também são estratégias no tratamento da doença. Segundo a neurologista Maria Cristina Brandão Giacomo, da Abem, ioga, acupuntura e cuidados gerais com o bem-estar também trazem benefícios.

fonte: O Povo

terça-feira, 1 de setembro de 2009

Praticar exercícios ajuda na recuperação de derrame cerebral

Praticantes de exercícios físicos se recuperam mais rapidamente de um acidente vascular cerebral (AVC) do que os sedentários. Essa é a conclusão de um estudo apresentado pelos pesquisadores do campus de Jacksonville da Clínica Mayo, nos Estados Unidos. O experimento publicado no Jornal de Neurologia, Neurocirurgia & Psiquiatria, revela que pacientes que se exercitavam com frequência antes de sofrerem um AVC, tiveram sequelas menos graves. O neurologista James Meschia, um dos pesquisadores, afirma que a atividade física pode ser muito benéfica para as pessoas que têm maior risco de sofrer um AVC. “Muitos estudos têm mostrado isso; a novidade é que se uma pessoa com o hábito de se movimentar, sofrer esse acidente cerebral, as consequências podem ser mais leves”, afirma. Esse experimento, projetado para examinar fatores de risco hereditários, é um dos primeiros a testar a hipótese de que os benefícios do exercício se estendem além da prevenção do problema.

Em todo o mundo, o AVC é uma causa comum de incapacidade e morte, entre pessoas com mais de 65 anos. No Brasil são registradas mais de 100 mil mortes por ano. Já nos Estados Unidos, o problema é responsável por mais de 780 mil, sendo a terceira maior causa de óbitos.

fonte: Rede Psi

Tratamento online pode ajudar insones

  • Você consegue fazer quase qualquer coisa na internet hoje em dia. Até mesmo conseguir uma boa noite de sono?

Pode ser possível, dizem alguns pesquisadores. Programas na web para tratar a insônia estão se proliferando e dois pequenos, porém rigorosos, estudos sugerem que aplicativos online baseados em terapias comportamentais cognitivas podem ser eficientes.

"Há quinze anos, as pessoas teriam pensado que conseguir terapia de maneira remota era uma loucura", disse Bruce Wampold, professor de psicoterapia da Universidade de Wisconsin. "Mas conforme fazemos cada vez mais coisas eletronicamente, inclusive manter relações sociais, mais terapeutas passaram a acreditar que esta pode ser uma maneira eficiente de tratar algumas pessoas".

O primeiro estudo controlado de um programa online para insônia foi publicado em 2004. Mas os resultados eram difíceis de interpretar, porque mostravam benefícios similares para pessoas que usaram o programa e as no grupo de controle. Os dois novos estudos, realizados por pesquisadores no Estado de Virgínia e no Canadá, avançam nas evidências de que tais programas podem funcionar.

No estudo da Virgínia, intitulado SHUTi, os pacientes registram diários sobre seu sono ao longo de muitas semanas e o programa calcula uma janela de tempo durante o qual eles podem dormir. Os pacientes limitam o tempo que passam na cama geralmente ao tempo que realmente dormem.

O objetivo é consolidar o sono, e então gradualmente ampliar sua duração -- a mesma técnica que seria usada em caras terapias presenciais, disse Lee Ritterband, psicólogo da Universidade de Virgínia, que desenvolveu o programa.

Stella Parolisi, 65, enfermeira de Virgínia e paciente do estudo, disse que aderir ao rígido horário para o sono foi difícil, "mas no final, começou a valer a pena".

"Antes, se eu estivesse exausta, eu tentava ir cada vez mais cedo para a cama, o que era errado", ela disse. "Apenas me dava mais tempo para virar de um lado para o outro". Mas depois de usar o programa, ela começou a dormir durante pelo menos um período completo de quatro horas por noite.

O programa SHUTi, que dura noves semanas, aconselha os pacientes a sair da cama caso despertem e não consigam voltar a dormir em até 15 minutos. Também usa leituras, vinhetas, animações e exercícios interativos para ajudar os pacientes a lidarem com fatores que interferem no sono.

Por exemplo, o programa ajuda os pacientes a administrar pensamentos ansiosos, como a ideia de que não conseguirão funcionar sem oito horas sólidas de sono. Além disso, reforça a mensagem de que eles não trabalhem ou assistam TV na cama, limitem as luzes no quarto e evitem estimulantes como cafeína tarde no dia.

Em um pequeno e aleatório estudo controlado, que incluiu 45 adultos, aqueles que foram indicados para experimentar o programa online reportaram significativa melhora na eficiência do sono e diminuição do estado desperto durante a noite em relação aqueles que permaneceram na lista de espera.

Especificamente, a eficiência do sono dos participantes, uma medição da proporção de tempo gasto adormecido em relação ao tempo total na cama, melhorou 16% e o estado desperto durante a noite (minutos que o participante passa acordado durante a noite) caiu 55%. Os valores não mudaram significativamente no grupo de controle. Os resultados foram divulgados na edição do mês passado da revista The Archives of General Psychiatry.

"Os resultados foram muito impressionantes, quase incríveis", disse Jack Edinger, psicólogo do Centro Médico da Universidade de Duke.

O estudo canadense analisou um programa de cinco semanas que também enfatiza a restrição do sono, o controle de pensamentos negativos e evitar estímulos como luz e barulho no quarto. O programa também inclui leituras e clipes auditivos e vídeos para ensinar e reforçar suas mensagens.

Conduzido por Norah Vincent, psicóloga da Universidade de Manitoba, o estudo incluiu 118 adultos que foram aleatoriamente destinados ao programa ou à lista de espera.

"Eu gostei do fato de tudo ser feito pela intern", disse uma participante, Kelly Lawrence, 51, de Winnipeg, "porque quando você não consegue dormir não quer ter que levantar e ir fazer uma consulta com os médicos. Você não quer pegar a estrada".

O formato online facilitou arranjar ajuda com as crianças e outras responsabilidades e "pausar o programa e voltar a ele quando fosse necessário", ela concluiu.

Cerca de 35% daqueles que concluíram o programa descreveram sua insônia como "muito melhor", em comparação a apenas 4% daqueles que permaneceram na lista de espera .Os resultados foram publicados em junho no jornal Sleep.

Dr. Ritterband diz que planeja disponibilizar o programa online ao público, mas não antes de realizar estudos adicionais. Dr. Vincent também disse que irá comercializar seu programa, cobrando entre US$ 20 e US$ 30 dos participantes.

A terapia presencial pode não estar prontamente disponível a muitos dos insones, seja porque eles não têm acesso a um terapeuta treinado ou porque seus horários dificultam o agendamento.

"A comunidade dos estudos do sono reconhece que se todo o mundo que tem insônia aparecesse para tratamento hoje nós não teríamos como lidar com esta demanda", disse Lawrence Epstein, instrutor da Escola de Medicina de Harvard e diretor do Centro do Sono de Boston.

Ainda assim, Dr. Wampold, de Wisconsin, disse que algumas pessoas irão desconfiar da terapia online. Além disso, os terapeutas que tendem a ver a relação interpessoal entre médico e paciente como uma fonte fundamental de motivação e mudança provavelmente ficarão céticos em relação ao novo tratamento, ele disse.

Para muitos insones, segundo ele, "a perturbação de sono é apenas mais uma indicação de mais ou outros problemas que precisam de tratamento".

"E você não pode descobrir quais são eles", ele acrescentou, "sem um contato clínico e flexibilidade".

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Fonte: Último Segundo

Acupuntura alivia a dor alterando mecanismos bioquímicos no cérebro

Como a acupuntura funciona?

A acupuntura tem sido usada pela medicina oriental por milhares de anos, sobretudo no tratamento da dor. Os efeitos benéficos levaram até a Força Aérea dos Estados Unidos a adotarem a acupuntura no tratamento de seus soldados nos campos de batalha.

Mas como a acupuntura funciona em nível celular, ou seja, qual é o mecanismo que faz com que a acupuntura de fato alivie a dor, é uma pergunta para a qual os cientistas ainda não têm uma resposta.

Capacidade do cérebro de regular a dor

Agora, usando imagens captadas do cérebro, pesquisadores da Universidade de Michigan (EUA), conseguiram as primeiras evidências de que a acupuntura tradicional chinesa afeta a capacidade de longo prazo do cérebro para regular a dor.

Os resultados serão publicados no exemplar de Setembro da revista médica Journal of NeuroImage.

Mu-opioides

No estudo, os pesquisadores demonstraram que a acupuntura aumentou a disponibilidade de ligação dos receptores mu-opioides (MOR) em regiões do cérebro que processam e amortecem os sinais de dor - especificamente no cingulato, ínsula, caudato, tálamo e amígdala.

Acredita-se que os opioides que agem contra a dor, como a morfina, codeína e outros medicamentos, funcionam ao se ligar a esses receptores opioides no cérebro e na medula espinhal.

"A maior disponibilidade de ligação desses receptores está associada com uma redução na dor," explica Richard E. Harris, que é anestesiologista e coordenador da pesquisa.

Uma implicação desta pesquisa é que os pacientes com dores crônicas tratados com acupuntura poderão passar a reagir mais positivamente aos medicamentos opioides, uma vez que os receptores parecem ter maior disponibilidade de ligação," diz Harris.

Mesmos resultados, explicações diferentes

Esta descoberta também dá um novo estímulo ao campo da pesquisa em acupuntura, seguindo uma grande controvérsia recente sobre estudos que argumentam que a acupuntura simulada seria tão efetiva quanto a acupuntura real na redução das dores crônicas.

"É interessante que tanto os grupos que receberam acupuntura real quanto acupuntura simulada tenham apresentado reduções similares da dor. Mas os mecanismos que levaram à redução da dor em cada um dos casos são radicalmente diferentes," diz Harris.

fonte: Diário da Saúde

Vacina contra Gripe Suína pode causar Síndrome de Guillain-Barré

September 1, 2009 — Neurologists should be vigilant in tracking any new cases of Guillain-Barré syndrome after patients have received the H1N1 flu vaccine, say officials. The American Academy of Neurology (AAN) is teaming up with the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) to make sure doctors remain alert.

Guillain-Barré has been linked to several vaccines, including the preparation for the 1976 swine flu. In a statement issued by the AAN, experts said that although they do not expect the 2009 H1N1 vaccine to increase the risk for the autoimmune disease, this is a concern with any pandemic vaccine. "The active participation of neurologists is going to be critical for monitoring for any possible increase in Guillain-Barré following 2009 H1N1 influenza vaccination," AAN spokesperson Orly Avitzur, MD, said in a news release.

The H1N1 vaccine is currently in production. High-risk groups will be encouraged to receive the vaccine this fall. Infants, children, young adults, pregnant women, adults 25 years and older with underlying health conditions, and healthcare workers are considered good candidates for the vaccine.

Doctors are being asked to report adverse events using the standard CDC and US Food and Drug AdministrationVaccine Adverse Event Reporting System.

Guillain-Barré affects 1 to 4 people per 100,000 annually around the world. It causes respiratory failure requiring ventilation in an estimated 25% of people, and between 4% and 15% die.

The AAN guidelines on the treatment of Guillain-Barré are available online.

fonte: Medscape Medical News

sexta-feira, 28 de agosto de 2009

Obesidade está ligada a uma redução no volume de tecido cerebral

August 28, 2009 — Overweight and obese individuals have significantly lower brain volume than their normal-weight counterparts, a finding researchers say puts these individuals at much greater risk for dementia, including Alzheimer's disease.

Results from a new imaging study reveal that, on average, obese subjects had 8% lower brain volume than normal-weight subjects and overweight subjects had 4% lower brain volume.

"That's a big loss of tissue and it depletes your cognitive reserves, putting you at much greater risk of Alzheimer's and other diseases that attack the brain," principal investigator Paul M. Thompson, PhD, from the Lab of Neuro Imaging, UCLA School of Medicine, in Los Angeles, California, said in a statement.

The study was published online August 6 in Human Brain Mapping.

Worldwide Problem

It is well known that obesity increases the risk for cardiovascular illness, including diabetes, hypertension, and stroke, all of which increase the risk for cognitive decline and dementia. However, the authors point out, it is not known whether these factors, specifically obesity and type 2 diabetes, are associated with specific patterns of brain atrophy.

The authors note that there are currently more than 1 billion overweight and 300 million obese individuals worldwide. In addition, 40% of men and 45% of women older than 70 years are either obese or have type 2 diabetes.

To examine gray- and white-matter volume differences in elderly subjects, the researchers used tensor-based morphometry to examine gray- and white-matter volume differences in 94 elderly subjects who remained cognitively normal for a minimum of 5 years after their scan.

Researchers used participants in the Cardiovascular Health Study (CHS) Cognition Study, a continuation of the CHS Dementia Study, which began in 2002/2003, to determine the incidence of dementia and mild cognitive impairment in a population of normal and mild cognitive-impairment-subjects identified in 1998/1999.

To define weight categories, they used the body mass index (BMI). Normal weight was defined as a BMI of 18.5 to 25.0 kg/m2; overweight was defined as a BMI of 25 to 30 kg/m2, and obese was defined as a BMI greater than 30 kg/m2. Subjects were classified as having type 2 diabetes if they met any 1 of the standard criteria for the disease.

Of the total study sample, 29 participants were normal weight, 51 were overweight, and 14 were obese.

Aging Effect

Multiple regression analyses revealed that BMI was negatively correlated with brain atrophy, and that type 2 diabetes and fasting plasma insulin levels were not. Specifically, the investigators found that a higher level of body tissue was associated with brain-tissue loss in the frontal and temporal lobes, the anterior cingulate gyrus, the hippocampus, and the basal ganglia.

Overweight individuals had brain loss in the basal ganglia, the corona radiate, and the parietal lobe. The authors report that negative correlations between body-tissue fat and brain structure were strongest in obese people, but were also seen in overweight people.

"The brains of obese people looked 16 years older than the brains of those who were lean, and in overweight people they looked 8 years older," said Dr. Thompson.

"It seems that, along with increased risk for health problems such as such type 2 diabetes and heart disease, obesity is bad for your brain. We have linked it to the shrinkage of brain areas that are targeted by Alzheimer's disease," study investigator Cyrus A. Raji, MD, from the University of Pittsburgh School of Medicine in Pennsylvania, said in a statement. "But that could mean that exercising, eating right, and keeping weight under control can maintain brain health with aging and potentially lower the risk for Alzheimer's and other dementias."

The researchers have disclosed no relevant financial relationships.

Hum Brain Mapp. Published online before print August 6, 2009. Abstract

Fonte: Medscape Neurology

quarta-feira, 26 de agosto de 2009

Cirurgia não-invasiva do cérebro vence mais uma etapa

Ultrassom focalizado

Uma equipe de pesquisadores da Universidade da Criança, em Zurique (Suíça), terminou com sucesso o primeiro estudo em escala piloto de uma cirurgia cerebral não-invasiva. A nova técnica foi usada para operar 10 pacientes com dores neuropáticas.

A técnica, que permite a operação sem abertura do crânio, é chamada de ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética.

A origem das dores crônicas nos pacientes tratados incluía a síndrome do membro fantasma em pacientes pós-amputação, danos nos nervos, derrame cerebral, neuralgia trigeminal e neuralgia após acometimento por herpes-zóster.

Os resultados das cirurgias, cuja técnica ainda está em estágio de pesquisas, serão publicados no próximo número do jornal médicoAnnals of Neurology.

Cirurgia sem penetração física no cérebro

"Este estudo demonstrou que nós podemos fazer cirurgias bem-sucedidas nas profundezas do cérebro sem abrir o crânio e sem penetrar fisicamente o cérebro com instrumentos cirúrgicos, algo que pareceria inimaginável há alguns poucos anos," comemora o Dr. Daniel Jeanmonod, neurocirurgião da Universidade de Zurique.

"Ao eliminar qualquer penetração física no cérebro, nós esperamos duplicar os efeitos terapêuticos da remoção cirúrgica invasiva no cérebro, sem os seus efeitos colaterais," diz o médico.

Precisão e exatidão extremas

Os resultados preliminares nos primeiros pacientes são consistentes com a terapia convencional, chamada ablação por radiofrequência, que é um procedimento invasivo e que envolve a realização de uma incisão na cabeça, a perfuração do crânio, a inserção de um eletrodo através do tecido cerebral normal até o tálamo, e o uso da radiofrequência para criar a lesão.

"Esta pesquisa demonstra que a cirurgia transcraniana de ultrassom focalizado guiador por ressonância magnética pode ser utilizada para produzir pequenas ablações termais com extrema precisão e exatidão nas regiões profundas do cérebro," diz Neal Kassel, que também faz parte da equipe que está desenvolvendo a nova cirurgia não-invasiva.

Cirurgia não-invasiva

Segundo Kassel, a principal vantagem do ultrassom focalizado é que ele é não-invasivo. Isto, em princípio, torna a cirurgia mais segura do que as convencionais porque ela evita os riscos de complicações associadas, como infecções, hemorragias e danos colaterais a estruturas sadias do cérebro.

Os resultados agora apresentados serão avaliados para que a nova cirurgia não-invasiva do cérebro possa passar para uma etapa de testes clínicos e de avaliação monitorada.

Fonte: Diário da Saúde

Ecstasy pode estar relacionado à lesão cerebral aguda, diz pesquisa

São Paulo - Um estudo publicado pelo periódico "Neurology", jornal oficial da Academia Norte-americana de Neurologia, pode trazer mais um ponto sobre a questão dos malefícios do ecstasy para a saúde. A publicação descreve a história de um homem e uma mulher de 25 anos de idade que apresentaram lesão cerebral após crise epilépticas desencadeadas pela ingestão da droga. "O que se observou de mais impressionante foi que, com uma crise epiléptica de curta duração, de menos de dois minutos, os jovens apresentaram lesão no hipocampo", diz o médico Ricardo Teixeira, diretor do Instituto do Cérebro de Brasília (ICB). "Isso significa que o ecstasy pode ter potencializado o efeito danoso que a crise epiléptica tem sobre o cérebro", completou.

Ele esclarece que o hipocampo está do lado esquerdo e direito do cérebro e tem forte ligação com a memória. Tanto é que essa região é uma das mais precocemente afetadas na doença de Alzheimer. Teixeira diz que ainda é cedo para afirmar que a droga foi o fator determinante nesse caso. "Esses indivíduos já poderiam ter uma predisposição à crise, que chegou às vias de fato talvez pelo uso da droga. No entanto, cada vez mais os estudos vêm provando a ligação entre o uso de ecstasy e os efeitos danosos ao cérebro."

Em novembro do ano passado, a revista inglesa "Brain" trazia novidades em relação aos malefícios da droga. Na ocasião, pesquisadores holandeses haviam selecionado cerca de 190 indivíduos entre 18 e 35 anos que nunca tinham consumido ecstasy e que eram considerados potenciais usuários em um futuro próximo: ou por já ter declarado tal intenção ou por ter amigos que usavam a droga.

Os voluntários fizeram diversas técnicas de neuroimagem e, após 12 meses, eles voltavam para um novo exame. O processo durou três anos. Durante esse tempo, 59 pessoas haviam usado a droga. Eles, então, foram comparados com 56 pessoas do grupo original que não tinham experimentado o ecstasy. O resultado revelou uma série de anormalidades cerebrais no grupo que havia usado a droga, tais como alteração na perfusão (passagem de um líquido por meio de um órgão) sanguínea, na estrutura da substância branca e maturação cerebral. O importante foi notar que essas alterações só foram adquiridas após o início do estudo, quando os voluntários não as apresentavam.

fonte: Abril.com